頭暈、眩暈問題不可忽視
初步調(diào)查頭暈、眩暈癥候的診斷，使用最多的術(shù)語是“頸性頭暈”、“頸性眩暈”、“腦供血不足”或“椎基底動脈供血不足”。連患者本人也會像大多數(shù)醫(yī)生一樣給自己冠以頸性頭暈/眩暈(認(rèn)為與頸椎病有關(guān))或椎基底動脈腦供血不足(誤以為動脈受壓)的診斷。這正是由于部分醫(yī)師不能正確理解頭暈或眩暈的概念，缺乏仔細(xì)區(qū)分和判斷病因所致。因此，正確認(rèn)識頭暈及眩暈的概念，了解癥候相關(guān)常見疾病的特點，正確診斷，對于臨床醫(yī)師的日常臨床工作就顯得尤為重要。筆者結(jié)合國外頭暈診治進(jìn)展及自己的臨床實踐經(jīng)驗，介紹頭暈的正確概念、常見頭暈與眩暈疾病的特點，以供相關(guān)臨床醫(yī)師在實踐中參考，避免盲目地選擇檢查手段和藥物治療。
一、頭暈的流行病學(xué)特點及診斷中存在的問題
頭暈與眩暈幾乎是最常見的臨床癥候之一，其發(fā)病率和患病率均較高，是內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及耳鼻咽喉科門診就診的主要癥候群，也是急診的主要病癥之一。美國的一項年度國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究顯示，65歲以上人群中大約19.6%有頭暈及平衡障礙癥候。這與美國和英國另一項基于社區(qū)并基于人口所獲得的調(diào)查數(shù)據(jù)相當(dāng)(21%一29%的發(fā)生率)。荷蘭一項所有年齡人群的頭暈調(diào)查顯示，年發(fā)生率為4.7‰。頭暈絕大多數(shù)是發(fā)作性的，不到5%為持續(xù)性。頭暈發(fā)作的頻率在不同的研究有所不同。在一項基于社區(qū)的頭暈研究中每月有頭暈發(fā)作者占51%，每周發(fā)作者占14%，每天發(fā)作者占35%。
盡管頭暈的發(fā)生率較高，但某些臨床醫(yī)生對于頭暈的診斷常常比較“困惑”和“隨意”。所謂“困惑”是指某些頭暈的確會由于患者表述不清或問診者缺乏相關(guān)經(jīng)驗而難以診斷；所謂“隨意”是指醫(yī)生對于“病因不清”的頭暈或眩暈較隨意地給予了“腦供血不足”、“頸性頭暈”的診斷，或者干脆就以“頭暈”二字進(jìn)行癥侯學(xué)診斷，而不是深入進(jìn)行頭暈與眩暈的診斷分析與思考。
例如，當(dāng)患者以頭部活動時出現(xiàn)頭暈或眩暈為主述時，不同?？漆t(yī)生對其診斷常常不同，部分醫(yī)生常常以己之見或從所在學(xué)科的視角片面地加以診斷。有的醫(yī)生僅僅根據(jù)頸椎X線所示有骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄就考慮為頸性頭暈或頸性眩暈；有的看到經(jīng)顱多普勒超聲提示某支動脈血流速度偏快就診斷動脈狹窄或痙攣造成了腦供血不足；有的根據(jù)單純的眩暈直接診斷梅尼埃病或前庭周圍性眩暈；還有的醫(yī)師籠統(tǒng)的以“虛”字辯證。結(jié)果，同一患者像被“盲人摸象”一樣得出了不同的診斷，并給予不同的診療措施及藥物，而收效甚微，有的甚至病情加重。因此，必須理清頭暈、眩暈的概念與診斷思路。
二、正確把握頭暈的概念
2009年Bisdorff等Mo對前庭疾病提出了新的分類。該新分類對前庭癥狀分為眩暈、頭暈(狹義的非眩暈性頭暈)、視前庭癥狀、體位性癥狀。麗且由于每一癥候相關(guān)更細(xì)的分類非常繁復(fù)，實際上并不特別適合臨床操作，所以，此分類尚未被廣泛應(yīng)用。
廣義地說，2010年P(guān)ost和DickersonHl從臨床實用的角度將頭暈(dizziness)概念分為下列4類情況：頭昏(1ightheadedness)、眩暈(vertigo)、平衡不穩(wěn)(disequilibrium)、暈厥前狀態(tài)(presyncope)。這個分類對于頭暈的診治非常簡便，且易于把握。這些癥狀發(fā)生在患者意識清醒之下。換言之，在意識喪失時發(fā)生的暈厥、癲癇等疾病不包括在內(nèi)。由此，我們明白頭暈是廣義的大概念，而眩暈、頭昏僅僅是它的一部分。
頭昏是指陣發(fā)或持續(xù)性的大腦不清晰感、頭昏頭沉、頭脹、頭部發(fā)緊感等。高血壓、精神因素等常常引起頭昏表現(xiàn)。頭昏癥候有時可能屬生理過程，不一定是病理機(jī)制，如睡眠不足、疲勞、長時間加夜班等，若適時調(diào)整可以糾正。眩暈是患者主體對靜態(tài)的周圍客體或自身位置產(chǎn)生了運動錯覺的癥候，多為病理現(xiàn)象。常常表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)感，也可有搖擺不穩(wěn)、波浪起伏、跌落感等。眩暈時一般患者不敢睜眼，常伴有惡心，嚴(yán)重時出現(xiàn)嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經(jīng)癥候，有的可伴眼震、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。暈厥前狀態(tài)是指暈厥前發(fā)生的胸悶、心悸、頭昏沉、眼前發(fā)黑、乏力等癥兆。如直立性低血壓發(fā)生時，容易出現(xiàn)暈厥前狀態(tài)。平衡不穩(wěn)是指有行動中站立不穩(wěn)或運動失調(diào)的頭暈癥候。
因此，對于就診的頭暈患者應(yīng)當(dāng)區(qū)分他們是否為頭暈，若是，為哪種類型。當(dāng)然，對于患者個體而言，在頭暈癥候發(fā)生時可以有頭昏、眩暈或平衡不穩(wěn)癥狀的單獨出現(xiàn)、同時出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)的情況。
三、掌握頭暈的常見疾病及其癥候特點
頭暈一般分為非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈和前庭系統(tǒng)疾病性頭暈兩大類。非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要指由內(nèi)科系統(tǒng)疾病[如心血管疾病(血壓高低、心律失常)、血液疾病(貧血、紅細(xì)胞增多癥)、內(nèi)分泌疾病]、環(huán)境變化及活動過度(高溫、中暑、久立、過勞等)、頭部輕微外傷后綜合征、視覺疲勞及眼部肌病(如重癥肌無力、青光眼等)、五官的炎癥(口腔、副鼻竇炎)、上呼吸道感染及藥物影響或藥物中毒、周圍神經(jīng)疾病等引起。此外，也還包括心因性頭暈，如抑郁焦慮狀態(tài)、輕度躁狂等。這些頭暈并非前庭系統(tǒng)本身受累。多數(shù)以頭昏、平衡不穩(wěn)、暈厥前狀態(tài)為主。
前庭系統(tǒng)疾病性頭暈又分成中樞性及周圍性。周圍前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要有良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中樞性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈包括椎基底動脈供血不足、后循環(huán)缺血、腦出血、腦腫瘤、腦炎或脫髓鞘病、眩暈性癲癇等。還有的既有中樞前庭受累，又有周圍前庭受累性表現(xiàn)，如偏頭痛性眩暈(即偏頭痛等位癥)可有視野缺損、短暫意識模糊等中樞癥候，且外周前庭檢查少數(shù)可有單側(cè)半規(guī)管輕癱。
根據(jù)國內(nèi)外最新的文獻(xiàn)資料統(tǒng)計來看，頭暈常見病因主要為BPPV、偏頭痛性眩暈、心因性頭暈、非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈、后循環(huán)缺血或卒中。而像梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(脫髓鞘、腫瘤、炎癥)等屬于較少見的頭暈情況，頸性頭暈國外越來越少提及，除非是頸椎過度屈伸損傷或頸部外傷所致。
BPPV也稱耳石癥，是指耳內(nèi)負(fù)責(zé)平衡的前庭器官橢圓囊內(nèi)的耳沙石脫落掉到了相連接的像呼啦圈樣的半規(guī)管內(nèi)，因為半規(guī)管內(nèi)有感受平衡的壺腹嵴，受到體位變化時耳石的碰撞而產(chǎn)生眩暈的癥候。因此，其臨床特點為：(1)頭位變化時發(fā)作眩暈：起床和臥床、抬頭、轉(zhuǎn)頭時可誘發(fā)，患者?！巴才d嘆”、“不堪回首”；(2)每次頭位變化的眩暈發(fā)作時間是以秒來計，多在10s以內(nèi)，故眩暈“瞬間即逝”；(3)發(fā)作時是眩暈，發(fā)作后短時間內(nèi)仍可有頭昏沉感；(4)這種眩暈癥候有自我好轉(zhuǎn)性，也可復(fù)發(fā)；(5)不伴發(fā)聽力下降、耳鳴，亦無復(fù)視、行走不穩(wěn)感等腦干癥候；(6)治療主要采用耳石手法復(fù)位。
偏頭痛性眩暈，也稱前庭性偏頭痛，實際就是偏頭痛等位癥。臨床特點是：(1)該病好發(fā)于女性；(2)各年齡段均有發(fā)病，以青中年和老年為多；(3)臨床表現(xiàn)為頭暈或眩暈為主，有的有明顯的偏頭痛發(fā)生，少數(shù)無偏頭痛或頭痛癥狀；(4)頭位變化時頭暈或可加重，但無方向性；(5)可有或無先兆癥狀；(6)眩暈發(fā)作時多伴惡心、嘔吐，吐后癥狀減輕，多有明顯畏聲、畏光、喜靜、心情煩躁等表現(xiàn)；(7)可有視物模糊，少數(shù)患者可有極短暫的意識模糊；(8)該病常反復(fù)發(fā)作，頻度不一，有的數(shù)年1次，有的數(shù)周或數(shù)天1次，稀密不定；(9)癥狀持續(xù)多在2~3 h內(nèi)(短的數(shù)十秒，長的數(shù)小時或2~3 d)，一般經(jīng)過安靜休息或睡眠后(次日)癥狀好轉(zhuǎn)。有的在發(fā)作期間接受輸液3~4 h自覺好轉(zhuǎn)，實際上病情好轉(zhuǎn)多為自然過程，而并非藥物之效；(10)多數(shù)有而少數(shù)無偏頭痛史，有的年輕時有偏頭痛表現(xiàn)，隨年齡增大，只出現(xiàn)頭暈或眩暈的癥候，不再頭痛了，頭痛、眩暈形式轉(zhuǎn)變要掌握；(11)前庭功能檢查：可正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱，文獻(xiàn)報告發(fā)生率為8．1%~23．8%，隨著時間推移及治療，多數(shù)可基本恢復(fù)；(12)治療：按偏頭痛的治療原則進(jìn)行，對癥止痛或配合鎮(zhèn)靜藥物，并適當(dāng)休息。
對頭暈與眩暈的病因研究發(fā)現(xiàn)，長期、慢性持續(xù)性頭暈或眩暈的病因主要與精神障礙有關(guān)，如抑郁、焦慮、驚恐、強迫或軀體化障礙等，這類頭暈可占20%左右。，Staab和Ruckenstein認(rèn)為不明原因持續(xù)的頭暈中60%為原發(fā)或繼發(fā)的焦慮癥所致。眩暈患者中有4．6%為心因性頭暈。本期對我院208例心因性頭暈患者的臨床癥候及診治進(jìn)行了詳細(xì)的分析，在精神科專家指導(dǎo)下首次將心因性頭暈分成3個類型，便于實踐中操作，這對此類患者的診治提供了有價值的經(jīng)驗參考。
眩暈也是后循環(huán)缺血的首發(fā)癥狀之一，過去常用椎基底動脈供血不足的診斷，但后循環(huán)缺血的概念既包括短暫性腦缺血發(fā)作，又有腦梗死的含義，因此比椎基底動脈供血不足更適合臨床應(yīng)用。有的后循環(huán)缺血開始僅表現(xiàn)為眩暈，而無其他癥候，有時詳細(xì)的MRI檢查(含DWI像位)都未發(fā)現(xiàn)梗死表現(xiàn)，但很快發(fā)生腦干梗死，甚至累及呼吸，并伴意識障礙，一定要小心這種情況的發(fā)生。對于后循環(huán)缺血的診斷，一定要有其發(fā)生的病因，如吸煙史、“三高”史(高血壓、高血糖、高血脂)，并能證實動脈粥樣硬化斑塊的形成，而不要強調(diào)頸椎病的存在。
當(dāng)患者出現(xiàn)眩暈、耳鳴、耳聾(多次發(fā)作后出現(xiàn))、耳內(nèi)脹滿感時應(yīng)注意梅尼埃病的診斷。當(dāng)患者對尖銳的聲音或在自行用力情況下出現(xiàn)眩暈時，要注意上半規(guī)管裂的發(fā)生。當(dāng)患者眩暈較重、強迫頭(側(cè)臥)位、體檢站立時明確向一側(cè)傾倒，且指鼻試驗向患側(cè)偏指，無其他聽覺受累癥狀，應(yīng)注意前庭神經(jīng)元炎的診斷。老年人群應(yīng)特別注意合并用藥所引起的頭暈問題，如降壓藥、前列腺治療藥物等；也應(yīng)注意與營養(yǎng)不良、貧血、維生素缺乏及甲狀腺功能減退等所引起頭暈的鑒別。
四、熟悉頭暈的診斷思路
臨床實踐中對于頭暈的患者如何快速診斷是相當(dāng)重要的，清楚而簡捷的頭暈診斷思路可以使臨床醫(yī)生在繁忙的日常工作中迅速對頭暈的病因加以判斷。筆者結(jié)合臨床實際總結(jié)出從頭暈癥候進(jìn)行分析的診斷流程圖舊J，很多臨床醫(yī)生使用后認(rèn)為簡便易行，可供借鑒與參考。此外，臨床實踐中應(yīng)注重基本檢查與細(xì)致體檢相結(jié)合。如測血壓，有的頭昏實際上就是長期高血壓所致；有時長時間看書出現(xiàn)頭暈，實際上是青光眼的問題，只要通過閱讀誘發(fā)出眼壓迅速升高就不難進(jìn)行初步判斷。
總之，頭暈是常見的臨床癥候，是一個看似“簡單”，又的確診斷“不簡單”的癥候。常見病因是BPPV、偏頭痛頭暈或眩暈、心因性頭暈以及后循環(huán)缺血等。前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病或頸性頭暈是少見的病因，尤其是頸性頭暈。對于可能的后循環(huán)缺血患者一定要高度警惕，應(yīng)立即到醫(yī)院診治，以免留下遺憾。對于頭暈，需要相關(guān)?？漆t(yī)生在實踐中不斷掌握其不同疾患的特點，提高診斷與鑒別診斷的水平；同時，內(nèi)科及神經(jīng)科醫(yī)生也應(yīng)學(xué)會BPPV的手法復(fù)位技巧，為這些最先就診于你的患者解除痛苦，妙手回春。